脊柱术后预防VTE 的中西医临床研究进展(3)

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0 引言静 脉 血 栓（Venous thrombus embolism,VTE），包 含 深 静 脉血 栓（Deep vein thrombosis of lower extremity,DVT）和 肺 栓 塞（Pulmonary thromboembolism，PE），是骨科术后常见并发症，据报道，其在骨科术后的发生率为0.3%～31%[1-2],其中肺栓塞一旦发生可危及患者生命。国内外针对脊柱术后静脉血栓的发生率报道不一。Hohl 等[3]报道了脊柱手术后患者VTE 发生率为1.50%，其中DVT 发生率为0.66%，PTE 发生率为0.88%。Schairer 等[4]对 例行单纯减压或融合的脊柱手术患者进行回顾性研究后发现：总体VTE发生率为1.37%，其中DVT 和PTE 发生率分别为1.07%和0.45%，同时感染、肿瘤和创伤患者VTE 发生率明显增高。国内由于对脊柱术后VTE 的预防反面争议不断，因而对脊柱术后血栓的发生率报道较少。于峥嵘等[5]报道未抗栓的62 例患者VTE 发生率为3.2%，其中1 例因急性肺栓塞致死，另外1 例无症状。因而脊柱术后静脉血栓栓塞症发病隐匿，一旦发生甚至危及患者生命。关节外科规范化防治VTE 已形成共识，但脊柱外科在抗血栓方面尚不规范。1 基本预防措施术前做好相关宣教，对于可下地活动患者，鼓励其适当下地活动，促进血液运行，防止血流瘀滞。手术操作规范，减少静脉内膜损伤；注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼；围术期适度补液，避免血液浓缩[6-7]。2 物理预防物理预防是利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后 DVT 发生率，且不增加PTE 发生率[8]。目前主要的物理预防措施包括分级加压弹力袜（Compression stockings，CS）、足底静脉泵、腔静脉滤网和间歇性充气加压装置（Intermittent pneumatic compression device，IPCD），这些预防措施主要通过促进下肢肌肉收缩，减缓和防止下肢静脉血液瘀滞，促进下肢血液回流以达到预防和减少 DVT 发生的目的。物理预防是有高危出血风险患者的首选预防措施，也可与抗凝药物联合应用以提高疗效[9]。Ferree 等[10]报道腰椎后路手术后使用IPCD+CS预防的患者DVT 发生率为0.0%，而单独使用CS 预防的患者DVT发生率为5.4%，可见IPCD 可减少DVT 发生率.同时北美脊柱外科协会也把物理预防作为预防脊柱术后VTE 的重要措施。而下腔静脉滤网植入直接通过阻挡回心血栓，是目前预防PE 行之有效的办法。3 传统医学?内治法中药对深静脉血栓的预防作用已被国内许多学者所证实[11]，针对发病机理、正邪关系，不同医家对其有不同阐述。活血化瘀法：传统医学认为手术创伤导致骨断筋离，血瘀脉外，进而瘀血阻滞，脉络不通。因而其病机早期常属气滞血瘀，治予活血化瘀之法。陈有银[12]报道，使用桃红四物汤预防DVT 与使用低分子肝素钠对比，得出两组比较无统计学意义，但是中药在修复损伤，减轻疼痛方面具有独特优势。覃方明[13]通过分析活血化瘀之法预防骨折术后DVT 发生的相关文献，得出中药具有减少DVT 发生率的结论，其大多数皆是以桃红四物汤加减化裁而来，值得临床推广。益气活血法：传统医学多认为年老多虚，久卧伤气。气为血之帅，因而对于老年骨科手术或者卧床日久患者，多伴有气虚症状，气虚则无以推动血液运行，针对骨科术后气虚血瘀之证，预防VTE多采用益气活血之法。杨维和[14]采用益气活血祛瘀之法，预防78 例老年髋部骨折术后DVT,结果DVT 发生率为8.9%，PE 发生率为0%。低于临床报道VTE 发生率，进而益气活血之法，在气虚血瘀之证中预防VTE 是行之有效的，并且期间未发生毒副反应进一步证明具有相对安全性 外治法外治法作为中医的独特诊疗措施，其预防术后DVT 的报道屡见不鲜，主要通过中药外敷、熏洗、针灸等方式。李敏[15]等采用消炎膏外敷，预防术后DVT，总有效率中西药组89.3%，明显高于西药组64.3%，并认为水蛭中所含有肝素、抗血栓素也可阻止血栓形成，水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白原作用，阻止血液凝固。除外，也有相关报道针灸在推拿在深静脉血栓中的预防作用。杨丽君[16]等研究在剖腹产术后通过穴位按摩与针灸疗法预防DVT，得出两者在预防剖腹产术后下肢深静脉血栓形成上无明显差异，而穴位按摩因更容易被患者接受。4 现代医学药物预防现代医学药物方面对于VTE 的预防主要有：低分子肝素、Xa因子直接抑制剂、间接Xa 因子抑制剂、华法林及阿司匹林等。药物抗凝能明显降低脊柱手术后VTE 的发生风险，但同时有增加出血的风险，目前仍缺乏详细的关于药物预防的效益与风险评估的研究[1]。其中低分子肝素钠起效快，具有疗效明显且持久的抗血栓及抗凝作用，其抗血栓形成活性强于抗凝血活性，研究也显示，此举虽然可以大大降低DVT 的发生率，但在规范化的预防性抗凝治疗下，仍1/3 有的患者存在深静脉血栓形成[17]。Platzer等[18]的研究中945 例脊柱创伤手术患者接受药物预防VTE，其中792 例接受低分子肝素钠预防，另153 例接受低分子肝素钠+弹力袜预防，结果DVT 和PTE 发生率分别为1.8% 和1.0%。同时其给药方式为皮下注射，临床中也有并发血小板减少症的报道，同时注射部位皮肤瘀紫、病人皮下注射疼痛不能耐受也常有发生。利伐沙班作为Xa 因子抑制剂的代表药物，其药理作用与低分子肝素钠相似，但其疗程较长，《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐利伐沙班使用疗程至少10-15d。研究表明利伐沙班疗程延长至5 周，其安全性与之相当且效果优于低分子肝素。Du 等[19]研究证明利伐沙班在抗凝治疗中与那曲肝素有类似的预防效果，且不增加术后出血风险。证明其安全性较高，但临床中由于费用昂贵、疗程长，患者依从性不高故而未被推广。磺达肝葵钠作为间接Xa 因子抑制剂的代表药物从2000 年开始已经逐步开始替代肝素类药物。由于在骨质疏松患者应用肝素类药物容易加重病情，因而越来越对研究磺达肝葵钠的临床价值，Handschin[20]进行动物实验研究表明：磺达肝癸钠对成骨细胞的增殖没有影响，因而可以避免肝素类药物引用造成骨质疏松的风险，但是相关指南中并未推荐用于预防骨科术后DVT。5 结语国内对关节外科术后VTE 的预防已有规范化防治措施，但脊柱外科尚未形成统一规范。究其原因主要有：①认为脊柱术后静脉血栓栓塞症的发生率低，未引起足够重视；②担心抗凝后出现硬膜外血肿、增加出血等风险，从而未重视预防或者规范化抗凝；③对VTE 的危害认识不全，从而未重视预防性抗栓。国内外研究表明，具有吸烟、饮酒或者糖尿病病史、心血管病病史、肥胖、高龄、脊髓损伤患者脊柱术后并发VTE 风险较同类手术后并发VTE 风险高。骨科医生应该对VTE 高度重视，VTE 作为骨科术后最常见的并发症，其起病隐匿，发病急骤，一旦出现下肢深静脉血栓，将大大影响手术效果，同时增加病人住院周期及住院费用；一旦出现肺栓塞，随时可危及患者生命。对于脊柱术后VTE 的预防，传统医学主要通过分期诊治，辨证论治着手，从瘀论治或者从气虚论治。同时中药熏洗、药膏贴服、针灸等外治法亦有一定疗效。现代医学药物上主要以低分子肝素钠、Xa 因子抑制剂利伐沙班、间接Xa 因子抑制剂磺达肝葵钠作为主要预防方法。三者皆有增加硬膜外出血风险，临床医生因重视脊柱手术患者并发VTE 的危险因素，在有效预防VTE 的同时，注重安全性。注重基础预防及物理预防，针对不同个体的不同危险因素，量化评估术后VTE风险，制定梯级预防方案，进一步减少或避免术后VTE 的发生。参考文献[1] Michael P. 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