杜雨茂：肾脏常见疾病治从六经入手(3)

　　前方以肾气丸温阳化气，阴阳双补，自有“善补阳者， 必于阴中求阳”之意。从治本入手。配猪苓以淡渗利湿，消水于下，丹参活血祛瘀，以防水湿郁久血脉凝滞。后方则标本齐治，以附子温肾壮阳，肾阳一振，气化自复，前后二 关，开合有度。配党参、白术、茯苓健脾培中，利水渗湿; 川断、寄生，壮肾气，化瘀血，助附子以行气化；山萸肉补肝肾、收精微，以防蛋白流失；白芍补肝潜阳，合山萸肉之酸，敛阴收精，既可防诸药辛温伤阴，又能收纳浮阳。全方辛热壮阳而无伤阴之弊，走窜不居而无耗散正气之忧。

　　慢性肾炎及肾病综合征若肾阳不足，复感外邪，水肿加 重者，证属太少两感，宜麻黄附子细辛汤合五苓散化裁。

　　（2）少阴热化证

　　肾脏病日久，除损伤肾阳外，亦有不少病人以肾阴不足为主要表现。究其原因，或素体阴亏，或过服辛燥渗利之品，特别是应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂日久，皆可损伤真阴，从而水气内停，真阴不足，成为少阴热化证。此类病人多水肿不甚，腰膝酸软，五心烦热，口干喜饮，耳鸣耳聋，舌红少苔，尿检验有蛋白及红细胞等。当育阴利水，治宜猪苓汤合二至丸（肾炎II号）化裁。

　　猪苓15克，泽泻10克，茯苓15克，滑石12克，生地 12克，旱莲草10克，女贞子15克，怀牛膝12克，山萸肉 9克。

　　水煎服，每日1剂。

　　猪苓汤原方用阿胶，本人常将阿胶以生地易之，因生地 既能养阴，又能清热，尤其可凉血止血，更切合慢性肾炎之病机。方以茯苓、猪苓、泽泻，渗利水湿；以滑石清热利湿，清解下焦湿热；二至丸滋补肝肾，加入怀牛膝、山萸肉等以增强滋补之力，滋肾阴以治其本。全方淡渗与滋润相合，药虽相反，但其效归一，补中有散，滋中有渗，补而不滞，滋阴而不助湿，利尿而不伤阴，对慢性肾炎阴虚水停， 水热互结之证，颇为合拍。值得一提的是，由于现阶段激素及免疫抑制剂的应用，使本型患者更为常见，肾炎II号，用之多效。

　　厥阴病期

　　肾脏疾病后期，除肾功能不全外，还常累及心脏、血管、胃肠、神经、血液、骨骼以及皮肤等。其病情往往虚实互见，寒热错杂，病机复杂多变，其病邪已深入厥阴，预后不良。慢性肾炎后期，多肝肾亏虚，肝阳偏亢，肝风内动， 则血压持续偏高，日久不降，甚或伴见四肢抽搐。当在详辨阴阳虚实的基础上灵活施治，可适当加用柔润及镇肝熄风之品。

　　对于尿毒症病人，因真阳衰败，浊毒内留，影响脾胃， 致呕吐不止。此时，当以大黄附子汤加味保留灌肠，亦可内服真武汤，以温阳泄浊。至于阴虚失摄，热毒交迫，水瘀互结，瘀阻脉络所出现的大便色黑，或吐血、咯血等，则当以桃仁承气汤合大黄附子汤化裁，并酌加槐花、三七、旱莲草等清热养阴，止血化瘀之品。

　　总之，邪陷厥阴，病机复杂多变，非一方一法可贯穿始终。临证当依据具体情况，灵活辨 证，恰当用药，庶可逆转病机，促其向愈。

　　运用六经理论指导肾脏病的临床治疗，应当看到，六经分期虽有一定的阶段性，但肾脏病在临床上往往形成合病并病等，应据证立法选方遣药，以应病机。兹举例如下：

　　案例一：肾病综合征

　　张某，女，42岁，工人。1969年9月14日初诊。患肾病综合征6年，加重半年。1963年患者不明原因出现浮肿、 高血压等，即行就医，初诊为肾病综合征。6年来，病情时轻时重，近半年来，病情加重，全身浮肿，面肢尤甚，按之深陷不起，胸满微喘，恶风无汗，小便不利。曾用多种西药利尿剂及中药利水消肿、温阳利水之品，效果不显，证情不变，特来求诊。査其症如前述，脉沉细，舌质淡红而胖嫩，苔薄白，手及足胫不温。分析此病，乃是太阳少阴合病之 证。肾阳亏于内，风寒束于外，水气泛滥，弥漫表里，脾、肺、三焦之机为之壅遏，其阳气不得宣通，宗气不能运行，水不行散，故仅用利水、逐水、温阳等法实难奏效。治当温宣并施，既温在里之少阴肾阳，又宣主表和通调水道之肺 气，如此则表里上下皆达，气化得行，水道自利，宜宗《金匮》桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤化裁。

　　处方：桂枝9克，生姜12克，大枣5克，麻黄6克，炙甘草3 克，附片9克，细辛3克，桑皮12克，猪苓15克，冬瓜皮 30克，车前子9克，茯苓12克。

　　服上方首剂尿量增加，2剂得微汗，尿更利，3剂尽，水肿已消去大半，脉细，但较前明显有力，舌淡红，苔薄白。原方又进6剂，水肿消退，仅足踝轻微肿胀，余症基本消除，精神转佳。改用金匮肾气丸调理善后。随访二年，可操持家务，未再出现过明显水肿。

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