从中西医结合的角度探讨冠脉微循环疾病(2) -实用中西医结合临床杂志社投稿

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从中西医结合的角度探讨冠脉微循环疾病(2)

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3 CMD的诊断

目前为止，还没有任何一项技术可以可视化地观察冠脉微循环，因此只能借助现有的一些医疗手段来间接评估微血管的功能。常用的方法就是无创性检查技术和有创性检查技术两种。

无创的检查包括结合临床症状和相关检查(例如：心电图的回落速度)来进行综合的评估，正电子发射计算机断层显像(PET)、心脏核磁共振成像(CMR)、经胸多普勒超声心电图(TTDE)、放射性核素心肌灌注显像(MPI)等。

现有常用的有创检查技术包括冠脉血流储备(CFR)、微循环阻力指数(IMR)、血流储备分数(FFR)、心肌声学造影(MCE)等。其中CFR是测量心外膜大血管和微循环血管的一个综合方法，在心外膜血管有阻塞时，对微循环功能的评估就会存在限制，而且CFR的检查易受心肌代谢、血压及舒张时间的影响，且可重复性差。相较而言，IMR因不受心外膜血管狭窄程度、血压、心率以及心肌收缩力的影响，故可以更好地判断微循环的功能。

4 临床常见的微循环障碍性疾病

4.1 CMD与急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

4.1.1 临床特点：STEMI是一种严重危及患者生命安全的疾病，而直接经皮冠脉介入治疗(PPCI)是目前公认实现STEMI再灌注的最佳治疗方式，很多患者在时间窗内及时开通堵塞的冠脉血管可以得到很好的治疗，但是其最终成功率却取决于冠脉微循环的结构及功能的稳定。相关研究显示，部分STEMI的患者经过快速的血管开通后，心肌血流可以及时的恢复，但仍然会有5%～25%的患者在术中出现慢血流或无复流现象[8]。这说明PPCI并不能够使全部的受损心肌及冠脉微循环的血流恢复正常化，而STEMI患者术后出现慢血流或无复流现象的机制主要在于缺血、再灌注、远端栓塞以及个人易得性等各种综合因素的影响。若慢血流或无复流现象长时间未能缓解，会导致微循环血管的舒缩功能异常，最终使心肌细胞逐渐地丢失，导致心力衰竭的发生。同时冠脉微循环的障碍也是造成PPCI术后再次发生心肌梗死及心源性猝死的原因之一。

4.1.2 治疗：西医对于STEMI患者，术前会给予强化他汀和抗血小板药物，术中选择性给予替罗非班、腺苷、维拉帕米、尼可地尔等药物，或者是应用一些器械保护(如主动脉球囊反搏、应用远端保护装置、X-Sizer导管等)[9]，以此来减少术中慢血流或无复流现象。刘庆荣等人[10]对50例择期进行PCI的患者进行随机对照实验，实验组在常规的西药治疗基础之上加以丹红注射液，并分别在术后的7d和6个月后测量IMR，结果显示，IMR均值较基线均值有降低，说明中西医的结合治疗可以明显改善冠脉微循环的障碍。那世敬等人[11]通过在PCI术前预处理注射参附注射液，预处理之后可以明显改善急诊PCI术中的心肌血流灌注，降低冠脉无复流的发生率及术后主要不良心血管事件的发生。有研究[12]也证实中药参附注射液可以改善血管内皮依赖的舒缩功能障碍，通过提高一氧化氮合酶(eNOS)的水平，增加NO的合成与释放，降低内皮素-1(EF-1)的水平，从而改善血管的舒缩功能。

4.2 CMD与X综合征

4.2.1 临床特点：近40多年对于MVA的研究，使得现在临床上CSX的发现率越来越高，这类患者常因反复的胸痛于医院就诊，相比于有冠脉狭窄的心绞痛患者，CSX有着更好的预后，虽然长期预后不一定会包括死亡率的明显增加，但对生活质量始终会有一定程度的影响，心脑血管事件的发生率也会明显的增加。流行病学显示CSX在女性中多发，围绝经期更多见，有关女性缺血综合征评价(WISE)显示，有胸痛但冠脉造影正常的患者中，有47%的女性患者都存在冠脉微循环障碍[13]。临床主要表现为典型劳累后的心绞痛；胸痛时间可持续10min以上，含服硝酸甘油的效果不佳；运动后出现ST段的压低，但冠脉造影未见明显的狭窄。CSX的最终诊断需要排除其他原因诱发的心外膜冠脉痉挛以及由其他疾病(如肥厚性心脏病、扩张性心肌病、高血压性心脏病等)导致的胸痛。

4.2.2 治疗：CSX的治疗主要是改善患者的临床症状以及提高生活质量，目前西医是基于机制出发对CSX进行治疗，如使用抗血小板药物、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、硝酸盐类药物，以及近几年新型的血栓调节蛋白及雌激素的治疗等。Mao HM等人[14]对通心络胶囊进行系统评价和Meta分析发现在常规西药治疗的基础上加以通心络胶囊可以改善CSX患者的心电图，缓解心绞痛的症状，其机制可能是通过调节内皮素-1、氧自由基和一氧化氮的血浓度有关。麝香保心丸因具有芳香温通、强心益气的作用，在治疗心血管疾病上有着独特的作用。陈小林等人[15]在西医药物基础上加以此药，最终发现在治疗6个月后，治疗组的IMR明显低于对照组，FFR明显高于对照组，证实了麝香保心丸可以通过降低微循环的阻力来改善CSX的心肌缺血表现。

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